根据区党工委（区委）统一部署，区党工委（区委）第三巡察组于2023年7月25日至9月18日对区卫生健康委开展了巡察，延伸巡察我院，并于11月21日进行了反馈。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、巡察整改组织领导情况

医院党委高度重视区委巡察整改工作，坚持把落实区委巡察反馈意见整改，作为深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想的实际行动，作为坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”的具体表现，作为推进全面从严治党的重要抓手，以对党绝对忠诚和对人民高度负责的使命担当，围绕巡察反馈指出的问题，加强组织领导，深挖问题根源，明确整改方向，扎实推动落实，高标准、高质量做好巡察整改“后半篇文章”。

（一）提高政治站位，强化整改自觉。院党委坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，以思想自觉、行动敏捷的高站位对待巡察整改工作，在收到区委巡察意见反馈后，随即召开医院党委会议，传达学习区委巡察反馈意见，全面部署巡察整改目标任务。集中整改期间，院党委多次召开会议研究、推进巡察整改工作，坚决把思想和行动统一到区委决策部署上来，进一步增强抓好巡察整改的政治责任感。2024年1月27日，医院党委召开巡察整改专题民主生活会，深入学习中央、省委关于深化政治巡视的部署要求和区委第三巡察组向区卫生健康委反馈巡察情况会上的讲话，各党委委员对照巡察反馈意见，联系个人思想、工作和作风实际，深入查摆问题，剖析问题根源，深入开展批评与自我批评，坚持把自己摆进去，主动认领问题，凝聚整改共识，明确努力方向，为巡察整改工作稳步推进奠定基础。

（二）加强组织领导，压实整改责任。医院党委坚决扛起巡察整改主体责任，第一时间成立了以党委书记孙建平同志为组长，其他班子成员为副组长的区委巡察反馈意见整改落实工作领导小组，织严织密巡察整改组织领导体系。孙建平同志主动担负“第一责任人”责任，全局统筹巡察整改工作方案，全面负责巡察整改的组织领导工作。成立了区委巡察反馈意见整改落实工作专班，负责相关问题的整改落实工作。严格对照区委反馈的问题，逐一研究制定整改措施，逐条逐项明确牵头院领导、牵头处室、参与处室和整改时限，确保目标明确到位、任务分解到位、措施细化到位、责任落实到位。

（三）强化督促检查，提升整改质效。为及时掌握整改成效，发现问题并及时研究解决，切实强化督导、推进落实，根据整改方案和措施，并根据问题属性，分门别类对整改任务、责任、时限作出严格规定，相关责任部门每周将问题整改进展情况报党办汇总，党办每月根据相关部门完成情况编制巡察整改工作简报。整改工作领导小组加强统筹协调和督促检查，从严从实消除问题清单，确保整改工作扎实有序进行。针对巡察反馈的15类25条问题和制定的88条整改措施，经过集中整改，截至目前，已整改完成问题20个，措施83条。其中，按序时整改完成问题15个，提前整改完成问题5个，其他问题正在有序推进中。

二、整改进展情况及成效

（一）集中整改期内已完成的整改事项

1. 关于“政策理论学用结合不紧密”问题的整改。

（1）制定了党委会“第一议题”制度，坚持把学习习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记系列重要讲话精神作为党委会“第一议题”，并严格执行。

（2）修订了《党委理论学习中心组的学习制度》，制定了学习计划，严格按制度、计划开展集中学习，并结合工作实际开展深入研讨，班子成员分别进行交流发言，谈学习心得体会。

2.关于“改革发展推进不力”问题的整改。

（1）根据集采药品用药范围测算年度使用量，预估不能如期完成的品种对临床科室进行合理任务分配，落实责任，并及时跟踪完成情况。

（2）对确实不能完成的集采药品向医保局药品价格招采处反馈，及时调减集采任务量。目前医保局同意调减的已调减，无法调减的按医保局要求在到期前提交情况说明。

（3）加强考核，将集采药品完成情况纳入医院绩效考核方案，定期统计各科室集采药品的完成情况并通报。

（4）制定下发《关于进一步做好DRG付费改革工作的通知》并实施，2023年组织DRG专题业务培训2次，每月进行DRG月度数据分析1次，今年以来DRG整体运行平稳。

（5）做好DRG超费情况分析，分类处置。针对医疗费用控制和优化执行不力的问题，各护理单元加强收费管理，与医疗共同关注DRG ，将费用控制在合理范围内。

（6）对DRG运行质态较差的ICU、普外科等进行单独科室问题分析，促进科室DRG管理水平提升。

（7）在各临床科室安装DRG管理系统，充分发挥院内DRG管理系统作用，合理使用信息系统，帮助进行DRG控费。2023年DRG发生费用8491万元，结算费用8357万元，结算率98.42%，全年DRG运行总体持平，运行平稳。

3.关于“医院发展后劲不足”问题的整改。

（1）加强门诊医疗技术力量，门诊诊疗人次已逐步提升。2024年一月份门诊人次11453人，与2023年一月份9387人次相比，增长22.01%。

（2）针对体检量不大问题，拜访多家单位。一季度已完成了15家单位体检，预计近期体检的有十家单位，另有30家单位预约下半年体检，预估全年体检工作量同比增长28%左右。

（3）开展惠民服务，调整门诊优惠政策，开设“三高”共管门诊，加强慢病管理等措施提高门诊就诊量，同时带动住院病人的收治，提高日均在床病人数。目前日均在床病人数已经明显提升。

（4）针对全国三级公立中医医院绩效考核等第为C，位列最差等次问题，加强组织领导，调整分管负责人和主管部门，强化责任落实。2024年一季度已达成阶段性目标，后续持续监管。

（5）引进中医人才，加强中医药技术力量，充分发挥中医药特色优势。遴选省内外三甲中医院省级重点专科专家，根据临床要求，形成引进批次。目前上海中医药大学附属龙华医院肺病科主任张惠勇（主任中医师）已在我院挂牌开设“名医工作室”，定期坐诊。原上海中医药大学附属龙华医院消化内科主任、上海中医药大学脾胃病研究所所长唐志鹏（主任医师）的相关合作事宜正在洽谈中。

（6）细化目标责任，定期通报，加大考核。将“国考”目标分解到各个职能部门、临床、医技科室，建立有针对性的考核指标；建立绩效考核反馈机制，跟踪指标落后科室的整改情况，促进整改。目前国考指标十项核心指标已有九项达到全省中位值。

4.关于“意识形态责任制落实不到位”问题的整改。

（1）成立了以党委书记为组长，其他班子成员为副组长的意识形态工作领导小组，并利用院周会、主题党日等各类会议开展意识形态教育。

（2）印发医院《关于全面加强和改进意识形态工作的通知》，各处室定期对各自意识形态领域风险隐患进行排查，及时化解或消除存在的风险隐患。

（3）利用党委理论学习中心组集中学习的机会，定期开展意识形态分析研判，进一步增强了意识形态风险防范意识。

（4）针对意识形态阵地监管制度不完善问题，拟订了《关于对医院各类讲座实施备案管理的通知》《讲座备案管理及分管领导参会报备制度》。

5.关于“存在线下二次议价行为”问题的整改。

（1）配合医保部门加强医院药品、耗材采购的监督和管理，确保议价品种逐步下降。

（2）2021年至2023年医院集采药品品种数由110个增加到311个。2023年相比2021年非集采药品议价品种减少了20%。

（3）随着医用耗材的集采品种数量增加，2023年医用耗材二次议价明显减少，2024年已基本取消线下二次议价。

6.关于“工作作风不严不实”问题的整改。

（1）拟订了《领导班子挂钩临床科室制度》，经党政联席会议研究讨论通过，从2024年2月1日起已按制度落实相关工作。

（2）医院党委组织班子成员及有关科室负责人经常外出培训考察，以学习促发展，以交流拓思路。2023年12月至今，共安排医院班子成员、相关临床科主任、职能部门负责人外出参加各类学术、培训会议30多人次。通过加强学习交流，大家干事创业的精气神明显提升。

（3）推动临床、医技科室开展新技术、新项目。2024年1月，组织各临床科室申报新技术新项目，经医疗技术临床应用管理委员会讨论，共有48个项目通过评审，予以开展，其中医疗技术40项、药学技术1项、护理技术7项。申报积极性与往年相比明显提升。

（4）出台《及时性嘉奖制度》，进一步完善绩效分配机制，优化绩效考核方案，充分调动科室及员工积极性。《及时性嘉奖制度》已经党政联席会讨论通过，并已正式执行。

7.关于“项目采购问题众多”问题的整改。

（1）2024年1月医院纪委、监察科针对虚假公开招标、违规发包问题对2名相关责任人进行了谈话教育，并配合派驻纪检监察组做好相关调查，督促当事人转变思想，认识错误；针对评标随意性大问题对2名相关责任人进行了提醒谈话。与所有相关责任人签订了廉洁承诺书。

（2）组织后勤处、医疗器械处、信息处相关人员参加《中华人民共和国招标投标法》《政府集中采购目录及标准》《政府采购法》等相关法律法规培训。

（3）完成了《医疗设备采购管理制度》的修订，规范招投标流程。医疗设备招投标工作已经参照新修订的《医疗设备采购管理制度》执行。单一来源设备采购按照《政府采购法》中关于“单一来源采购”要求执行。对招标结果进行公示，接受社会监督。

（4）建立了医疗器械专家库，在医院纪委书记的监督下由监察科随机抽取专家参与招标代理公司遴选论证，确定了一个设备采购招标代理公司。

（5）零星维修事项已招有资质的维修单位和审计单位。保安招标事项已委托有资质的代理机构完成了保安招标事项。

（6）监察科参与医院所有招投标会议的监督，确保招标采购合法、公平、公正。

8.关于“违规发放福利补贴”问题的整改。

（1）2024年1月医院纪委、监察科针对违规发放福利补贴问题对4名相关责任人进行了批评教育。

（2）组织财务人员进行《会计基础工作规范》学习。

（3）护理部针对违规发放福利补贴的问题，学习相关管理规定，相关费用的发放必须符合规范。财务处完成违规发放费用退回费用统计表。截至目前，除离职人员外，所有应退费用已全部退还到账。

（4）举一反三，定期开展医院内部审计，杜绝各类违规发放福利补贴现象。医院纪委每季度和节假日后开展财务支出检查，杜绝各类违规发放福利现象。

9.关于“财务管理存在漏洞”问题的整改。

（1）2024年1月医院纪委、监察科针对未按合同约定提前付款问题，对1名相关责任人进行了批评教育；针对白条支出现象问题，对1名相关责任人进行了提醒谈话、批评教育。

（2）组织财务人员学习《会计基础工作规范》及相关法律法规，并对当事人（出纳、审核员）进行财务业务辅导。加强原始及报销凭证的审核，杜绝类似情况再次发生。

（3）对食堂账目进行认真梳理核对，将食堂资金全额上缴医院银行账户。明确食堂涉及现金收付业务由医院现金会计负责办理，涉及银行资金收付业务统一通过医院银行账户进行结算。对现食堂财务人员进行轮岗。

（4）制定了《食堂财务管理制度》并严格执行。按照不相容岗位相互分离原则，分设食堂现金会计岗位，由医院现金会计负责食堂现金业务收付，由医院银行会计负责与单位和个人往来的银行收付。

（5）健全完善了《食堂物资采购验收制度》《食堂物资保管领用制度》《食堂存货盘点制度》，出台了《食堂供应商管理制度》，制定了《食堂工作流程》，加强食堂内部控制，注重节约。

（6）院招标小组就食堂菜品采购，自2023年9月份开始，在医院监察科的全程参与下，每季度在网上发布一次招标公告，每月底对下个月的菜品进行招标采购。

（7）建立单位内部财务审计和检查制度，加强单位内部财务监管，对工作中出现的违规情况及时给予纠正。

10.关于“公务接待制度执行不严”问题的整改。

（1）超标准费用已退还医院账户上。医院纪委对中层以上管理人员开展中央八项规定精神的学习，杜绝此类情况再次发生。

（2）收集整理市、区有关公务接待文件，组织相关人员学习，对原有的公务接待制度、流程已进行修订。

11.关于“选人用人存在薄弱环节”问题的整改。

（1）针对人才流失问题，2021、2022职称评聘工作已完成，现阶段根据临床诉求，对中级人员聘评要求进行调整，解决中初级临床人员在职称评聘上的难题。

（2）针对专业人才，加大引进力度，以人才市场化为导向，做好资金投入，结合《医药高新区（高港区）“凤栖高新”创新创业人才集聚实施办法》等文件精神，做好人才引进工作。目前已引进妇产科专家一名。

（3）制定人才引进计划，加快人才引进力度。针对专业人才，通过事业编、备案制等形式招聘。2023年备案制招聘57人，其中院外人员7人，院内人员50人。院内职称评聘工作已完成，聘任正高5人，副高26人，中级36人，初级41人。

（4）护理部根据工作开展需要及时上报人才招聘计划，协助人事部门做好招聘及职称评聘工作，同时优化护理绩效，体现多劳多得，优劳优得。

（5）人事处根据医务处、护理部等职能部门，提出具体考核评价要求，草拟《泰州市中西医结合医院专业技术人员考核评价方案》上报，多方征求意见等方案成熟，党政联席会通过后实施。

12.关于“党风廉政建设主体责任落实不到位”问题的整改。

（1）班子成员结合各自工作任务分工，认真制定全面从严治党主体责任任务清单。充分利用党委会对院内行业风气突出问题进行主动分析研判，确保党风廉政建设主体责任落实到位。

（2）持续开展医药领域腐败问题集中整治活动，每周将开展情况报区卫生健康委。

（3）加强党规党纪及各类法规的学习。党委理论学习中心组集中学习了《习近平2023年1月9日在中国共产党第二十届中央纪律检查委员会第二次全体会议上的讲话》《中国共产党章程》《中国共产党纪律处分条例》等党规党纪和法律法规。

（4）2024年1月份、3月份组织召开警示教育大会两次，组织科助理以上人员集中观看警示教育片《欲望的漩涡》《医疗卫生领域的同流合污》，党委书记开展廉洁教育、讲廉政党课，并与重点岗位重点人员签订了廉洁承诺书。

13.关于“违规收费问题屡禁不止”问题的整改。

（1）制定下发《关于进一步加强收费监管的通知》以及《收费问题清单》，加强收费监管督查。

（2）针对违规收费问题，护理部加强了对各护理单元收费监管，并强调责任班护士与主班护士共同把好收费关，护士长加强检查。优化了收费流程，更改原先的主班护士单线收费，改为责任班护士与主班护士共同核对收费，护士长加强检查和监管。及时将临床各护理单元所反映的共性问题反馈给物价、采购等部门，多部门联动解决问题。

（3）信息处配合物价科、采购部利用医院HIS系统收费项目字典维护功能，不定期清理无库存或不可收费物品名称。

（4）加强对超医保支付范围用药、超说明书适应症范围用药等问题的检查与考核，对发现的问题在院周会进行通报和反馈。对2020年至2022年药占比超过考核标准5%以上的9名临床科主任进行集体约谈。对2023年药占比超过考核标准2%以上的5名临床科主任进行集体约谈。尽最大可能减少不合理用药现象。

14.关于“中药饮片销售加价率超标问题依然存在”问题的整改。

（1）财务处、物价科、药学部三方联合开展了药品加价率专项检查，监察科参与监督。目前无中药饮片加价率超标现象。

（2）药学部对责任人进行教育，提高思想认识，杜绝工作不认真造成的加价率超标情况。

（二）按计划持续推进的整改事项

1. 关于“改革发展推进不力。绩效考核国考重点指标不达标”问题的整改。

（1）针对绩效考核国考重点指标不达标的问题，组建中医药指导组、明确各科室中医药工作联络人。

（2）完善考核制度，加大考核力度。深入研究国考各项指标，逐项分解到人，并将指标完成情况纳入医院绩效考核方案。

（3）加强门诊中医药人员力量配备，逐步提高就医患者中药饮片使用率。目前国考十项核心指标已有九项指标达到全省中位值，一项接近中位值。

（4）制定了全院中医护理三级（护理部、大科、科室）培训计划，护理部每月组织分层次理论及操作培训，每2个月组织中医护理技术考核。护理部制定了三级（护理部、大科、科室）质控计划，对临床中医护理的质量进行督查，以查促改，以查促进。并定期组织住院患者对中医护理满意度调查。2023年，我院出院患者中医护理技术覆盖率92.19%，按适应症实施中医护理技术比例95.71%。中医护理内涵明显提升。

（5）开展节能宣传教育，完善管理制度，加强节能管理，减少水、电、蒸汽损耗。2023年能耗比相较2022年有明显下降，用电下浮8.96%，用水下浮18.81%，天然气下浮5.13%。

（6）引进中医人才，发挥中医药特色优势。遴选省内外三甲中医院省级重点专科专家，根据临床要求，形成引进批次。目前上海中医药大学附属龙华医院肺病科主任张惠勇（主任中医师）已在我院挂牌开设“名医工作室”，定期坐诊。原上海中医药大学附属龙华医院消化内科主任、上海中医药大学脾胃病研究所所长唐志鹏（主任医师）的相关合作事宜正在洽谈中。

（6）加大中医重点专科支持力度，包括资金投入、队伍建设、技术支撑等，使中医重点专科尽力发挥中医药特色优势。目前正在落实整改，预计2024年11月整改到位。

2.关于“改革发展推进不力。公立医院内控工作成效不明显。药占比未达到30%以下的规定要求；基药使用金额占比均低于35%的标准要求；平均住院天数均超过9天的国家标准”问题的整改。

（1）2024年1月医院纪委、监察科根据医务处提供的2020年至2023年不合理用药和基药使用不达标的临床科室负责人进行了约谈。

（2）加大对基药使用的考核，将基药使用与评先评优挂钩。组织医务人员对相关政策、制度再学习，确保优先使用基药。目前，医院基药使用金额占比已经达到35%以上。

（3）优化入、出院流程，对部分入出院环节进行规范管理，目前平均住院天数已经达到不超过9天的国家标准。病人满意度有所提升。

（4）优化医疗费用结构，提高医疗服务项目的收入占比，完善处方点评制度，分析通报大额处方，并给予相应考核，建立控制药占比的长效管理机制，尽最大努力争取在2024年底达到30%的标准。目前正在落实整改，确保2024年6月取得明显成效，2024年11月整改到位。

3.关于“医院发展后劲不足。重点科室建设滞后”问题的整改。

（1）制定医院重点专科建设计划，已明确“1 3 6”重点专科发展目标。计划在10年内创建1个国家级重点专科（骨伤科），3个省级重点专科（肺病科，脾胃病科，心内科），6个市级重点专科。

（2）分解重点专科建设目标任务，落实责任人。组织重点专科填报2023年运行情况表，已于2024年1月份完成填报。

（3）2023年11月份，治未病科被评为市级中医重点专科建设单位。对发挥作用不明显的妇产科，引进了1名学科带头人，开展新技术新项目，充分发挥带头作用。

（4）为创建重点专科提供硬件支撑，拟于2024年增加DSA项目，开展心血管科、脑病科等相关科室的介入治疗技术。目前正在做DSA采购的前期准备工作，争取2024年11月整改到位。

4.关于“党的领导虚化弱化。党组织架构不健全，只有3名委员，其中1人为纪委书记，无组织委员、宣传委员。党委下设的4个党支部设有书记、组织委员、宣传委员，无纪律委员”问题的整改。

（1）医院4个党支部分别召开支委会，各推荐1名纪律委员人选报院党委审批，院党委会讨论通过了各支部推荐人选。

（2）就党委建制问题与上级党组织对接。

（3）党组织架构健全后，进一步强化党的领导，充分发挥党委领导作用，严格落实党委领导下的院长负责制。目前正积极向上级党组织申请配齐医院领导班子。

5.关于“资产管理处置不力。中西医结合医院食堂旁一栋二层楼，约3000多平米，多年闲置未使用”问题的整改。

（1）对医院闲置资产举一反三，进行了统计登记，并制定资产盘活方案，将闲置房屋有效使用。

（2）已对闲置会所发布了出租招标公告，寻求有意向的合作单位。

（3）成立运营管理处，建立健全运营管理制度，完善空间、设施、设备管理，强化资产报告应用及使用效率追踪和评价，有效保障运营高效。院办2024年1月已草拟《关于加强2024年医院运营管理的通知》。目前正积极筹备，争取2024年6月整改到位。

三、下一步工作打算

1.加快推进整改问题的整改进度。对于正在整改的问题，我院将加大整改力度，确保按照既定时间节点完成整改任务，对于整改过程中遇到的困难和问题，将及时调整整改措施，确保整改工作的顺利进行。

2.全面提升医院管理水平。我院将以此次整改为契机，全面提升医院的管理水平，加强对工作人员的培训和教育，增强员工的法律法规意识，规范内部管理，确保医院各项工作的合法合规开展。

3.强化内部监督。我院将加强对内部各项工作的监督激励，健全内部监督机制，确保内部管理的规范性和有效性。同时还将加强对违规行为的查处和问责，杜绝类似问题的再次发生。

中共泰州市中西医结合医院委员会

2024年4月10日